导读：探讨通过基层卫生信息化提升基层卫生服务能力的策略。通过文献调研、实地调研等方式深入了解我国基层卫生信息化的建设实效，分析基层卫生信息化可能存在的问题，并据此提出相应的政策建议。全国各地依托信息技术积极开展基层卫生信息化方面的探索，在业务管理、绩效管理、基础保障和智能化应用等方面取得了明显的进展和成效，但依旧存在发展不均衡、政策实施路径不明确、健康数据的安全隐私保护亟待加强以及基层卫生信息化人才缺乏等问题。政府财政支出与基层发力双管齐下、加强政策的可操作化、多途径多层次保障居民信息安全、从内部外部两方面同时培养和引进信息化人才。
1 引言
随着社会经济的发展，人民对健康的需求更加迫切，对基层卫生服务的深度和广度都有了更高的要求。基层卫生信息化是提升基层医疗卫生服务能力的重要工具和手段。为了顺应居民需求的转变，国家出台一系列的方针政策，从基层业务系统设计、区域卫生信息平台构建以及互联网+医疗新模式的应用等方面推进基层卫生信息化的发展，为建立优质高效的卫生服务新体系奠定良好的基础。通过文献调研、实地调研等方式深入了解我国基层卫生信息化的建设实效，分析可能存在的问题，并据此提出相应的政策建议。
2 基层卫生信息化现况
2.1 业务管理 在业务管理方面，国家通过“中西部村卫生室信息化建设项目”和“基层医疗卫生机构管理信息系统建设项目”，推动基本医疗、基本公共卫生信息化、电子健康档案建立与管理等日常业务工作。目前，全国范围内已有79%的社区卫生服务中心（站）及乡镇卫生院、44%的村卫生室安装了基层信息系统。在经济相对发达的地区，基层卫生信息系统不仅满足基层大夫日常工作需要，还满足卫生行政管理者决策支持的需要，公众便捷实惠的需要。如上海“1+1+1”云平台的费用控制和流向分析功能实时监控基诊疗费用增长、分析就医流向；延伸处方功能让居民在社区就能开到在三级医院才能开出的药品。厦门市民健康信息系统支持市民健康档案、体检诊疗记录的线上查询、签约居民在线管理以及家签居民线上续方，达到惠民便民的良好效果。
2.2 绩效管理 目前，我国大部分地区采用计算机和人工相结合的绩效考核方式。计算机考核能实时查阅和抽取基层业务数据，通过客观指标的分析比较，对服务数量和服务质量直接评估；人工考核对计算机考核无法覆盖的范围加以考核。信息技术与绩效管理结合的越紧密，考核的效果就越好。如2018年上海市基层卫生服务考核体系考核指标具体近500项，涉及到基本医疗、公共卫生、签约服务、服务态度和环境、质量安全、信息化评价等内容。正因为有计算机采集、整合、监测、分析和评估考核指标，所以能够及时发现异常指标并施加干预。不仅节约了大量的人力、物力和时间成本，还为优化服务内容，提升服务质量提供保障。北京市尝试将绩效管理理念与信息化手段进行有机结合，形成闭环管理模式及相应的技术解决方案。
2.3 基础保障 国家始终把通过信息化推进基层卫生改革作为重点，并制定一系列的政策加以引导，如“基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南”、“基层医疗卫生机构管理信息系统建设项目指导意见”、“十三五”全国人口健康信息化发展规划”等。这些政策从系统功能、区域平台、人口信息管理与规范、安全隐私保护等方面规范和引导基层卫生信息化的发展。在政策的指引下，我国目前有82.96%的地区建设了县级以上基层卫生数据中心和机房。至少建立省级数据中心2家、市级数据中心59家、县级数据中心859家。一些经济发达的省市实现了市级共享。如上海和厦门基于数据市级共享，上下级医院的诊断及报告可以相互传达，居民通过手机App、互联网就能查询市民健康档案、体检及诊疗记录，线上挂号和续方。在资金来源方面，为了保障医疗信息安全和患者隐私，建设资金主要来自于中央和地方财政。
2.4 智能化应用 智能化应用是以数据为基础，以辅助基层决策为目的高端应用。如安徽省通过电子处方集，结合性别、年龄、疾病史等人口特征信息，为基层大夫推荐常用药组合，控制基层激素用量。北京方庄的基层决策支持系统可根据主诉词条，列出可能的诊断。对于疑似急重病人进行特殊标识，提醒基层大夫重点关注。厦门市的智能化体现在便民惠民方面，厦门统一配发的电子居民健康卡融合医保卡、社保卡、市民健康卡、院内就诊卡、妇幼保健手册、儿童计免接种本等的功能。同时，该卡有相应的虚拟卡，实现线上线下一体化的身份认证服务。上海市的智能性体现在实时掌握基层卫生服务的运行状态。从内容上，涵盖战略目标、资金分配、家医签约、慢病管理、双向转诊、延伸处方等；从功能上涵盖预算管理、趋势分析、费用管理、缺陷管理和KPI评价等。大到战略目标，小至患者的血压值，每一处都在用数据说话并辅以图形化的展示，为卫生行政管理者在全面了解和监测基层卫生服务运行情况提供数据支撑。
3 存在的问题
3.1 发展不平衡 基层卫生信息化涉及到系统的开发、维护、升级和接口对接等，需要有长期、持续、动态的资金投入。其建设资金主要来自于中央政府和地方财政，因此基层信息化的发展程度与当地的经济水平密切相关。我国基层卫生信息化发展水平参差不齐，很重要的原因是经济发展不平衡。如上海市除了中央财政统一拨款之外，还有大量的经费支持来自于区级财政。对于经济相对不发达的远郊区，有市级财政通过转移支付加以补充。而安徽省基层卫生服务主要来自于中央财政，地方财政的投入有限，因此很多基层卫生信息化管理理念因缺乏资金支持而无法实施。
3.2 政策的落地需要科学合理的实施路径 政策需要有科学合理的实施路径才能有效落地。由于我国基层卫生服务实际发展情况不一，加之信息不对称，政策和当地实际情况的有效衔接需要改善。如健康一体机项目作为国家级重点民生工程，国家斥巨资旨在通过“省级招标、免费配送、乡镇管理、村医使用”的方式，提升乡村医疗健康水平。但由于受维护和试剂费用的经济因素、网络互连互通等技术因素以及村医信息技术接受能力等人为因素的影响，目前只有安徽省的健康一体机项目处于正常运行中，离政策预期目标仍有一定差距。
3.3 健康数据的安全隐私保护需要重视 基层卫生信息系统采集了健康相关的各项数据，涵盖了个人信息、基本医疗、公共卫生、健康保障等多个方面，不仅涉及到个人的隐私安全，还是国家的基础性战略性资源[ ]。由于业务系统条块分割的历史性问题，一家基层卫生机构信息系统出现由多家公司开发承建的局面。在系统和数据整合的过程中，可能会存在数据遗失或泄露的风险。同时，伴随基层卫生信息化的发展和健康大数据的累积，基层提供全生命周期的健康服务指日可待，健康数据的安全和隐私保护将面临更多的挑战。
3.4 基层卫生信息化人才缺乏 大部分基层卫生服务机构缺乏专业的信息化人才。在系统开发阶段，承建软件公司占主导地位，所开发的系统往往在流程上难以契合基层卫生机构的实际情况，在信息安全上更是难以保证。同时，由于基层卫生信息化运行维护环节大多交由软件公司，运维效率及维护费用控制难以得到保障。
4 对策建议
4.1 政府财政支出与基层发力双管齐下 基层卫生信息化建设不仅需要稳定的资金支持，还需要符合实际情况的先进管理理念。因此，应采取政府投入和基层发力双管齐下的管理模式。一方面应通过中央转移支付制度，以试点项目或专项基金的方式为经济欠发达地区的基层卫生信息化建设提供经济支持；另一方面，鼓励欠发达地区根据当地实际情况提出管理设想，并组织相关机构进行调研和评估，对于评估分值较高的地区进行专项资金支持，避免产生先进的管理理念因经济原因而无法实践的遗憾。
4.2 加强政策的可操作化 应加强政策的可操作化。首先，以政策目标为导向，了解各地与预期目标的差距。第二、从差距入手，结合基层卫生信息化建设的特殊性，从运行、筹资、管理、人力资源配置等多维度对政策实施可能出现的问题进行预判，并提出方向性的指导建议。第三、建立相应的反馈机制、交流机制，保障基层与政府的有效互动，及时对政策予以优化和补充，以此保证政策更贴合当地实际情况，降低管理成本，提高管理效率。
4.3 多层次、多途径地保障居民信息安全 居民健康数据属于国家基础性战略资源，应多层次、多途径地保障居民信息安全。在技术层面，应落实国家信息安全等级保护制度，通过对基层信息系统安全保护定级、测评，保障基层业务安全和信息安全；在管理层面，应尽快制定和完善居民健康数据信息安全相关的法律法规，严惩篡改、泄露健康隐私的行为。在操作层面，通过教育和培训，规范健康数据管理的流程，明确基层医护人员、居民使用健康数据的权利和义务。
4.4 从内部外部两方面同时培养和引进信息化人才 首先应充分认识信息化是基层卫生服务发展不可缺少的一部分，各项业务和管理工作的开展都需要信息化的支撑。第二，要营造基层卫生信息化人才的成长环境。在国家层面重视基层卫生信息化人才的培养，通过继续教育项目加强开展多种形式的教育培训工作。在机构层面，一方面通过待遇或晋升的优惠条件，吸引信息化专业的毕业生来基层就职；另一方面，充分调动内部员工的主观能动性，帮助其发挥对业务更加熟悉，信息化需求更加了解的优势，成为既懂业务也懂信息化的多面手。多角度多途径的吸引和培养基层信息化相关人才，提升和优化信息化建设队伍。
文章来源：《中国数字医学》杂志2019年第9期，作者及单位：高星 吕欣航 徐晓敏 秦盼盼 胡红濮，中国医学科学院医学信息研究所。
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