中国民航全面推行SMS已10年有余,按时间计SMS建设本应进入了成熟期,但实际上不少企业却依然处于成长期,有的甚至挂着现代系统安全的“头”,卖着传统经验管理的“肉”。安全信息作为SMS的一个重要组成部分,是安全管理最为基础的工作。时至今日,这项工作还是有些差强人意,存在着诸如安全信息不报告、报告的信息不真实、收到的信息不处理、处理后的信息不反馈、信息的应用不充分等一系列责任落实不到位的问题。综合分析这些问题的原因,笔者认为主要有以下四个不足:安全信息重要性认识不足、安全信息政策制定不足、安全信息电子化建设不足和安全信息挖掘利用不足。本文把春秋航空公司在这方面的一些探索与实践经验分享给大家,以供参考和交流。
一、强化安全信息认识,提高重视度
安全信息是指航空安全生产活动中对安全有影响作用的信息集合,它反映了人、机、环、管之间的关系变化,贯穿于一切安全管理活动的始终。安全信息包含企业内部和外部的安全信息,如安全生产活动中发生的各类不安全事件、关键过程监控信息(如车辆靠机作业、客舱门操作、货物装卸等)、专业技术品质信息(如QAR、QACVR、FCDS等)、监督检查信息、事件调查发现问题、安全建议/危险报告、安全投诉、技能训练以及规章手册变化等,外部安全信息还包含国内外同行业安全信息。安全信息是SMS的血液和驱动源,是诊断安全状态的“听诊器”,是安全管理工作的“风向标”、“晴雨表”,是提高安全管理水平的“药引子”。安全信息影响着企业是否能够制定出科学合理的安全政策和目标;影响着企业是否能够识别出组织与系统的危险源和有效开展风险分析与控制;影响着企业是否能够治理好安全隐患和前移安全关口;影响着企业是否能够把控安全趋势和规律;影响着企业是否能够预防事故发生,减少人民生命和财产的损失。安全信息是衡量安全管理水平的一个重要指标,在安全管理中起着举足轻重的作用,可以说掌握了安全信息就掌握了安全管理的主动权和先行权,没有信息就如同无源之水、无本之木。
重视安全信息与否,不应体现在文字中、落实在口头上、反映在运动里,而应体现在责任中、落实在行动上、反映在文化里。《国际民航公约》附件19要求民航企业应“建立和维护一个正式的流程,综合主动和被动的数据收集方法,收集、记录、采取行动,并对活动中的危险源进行反馈”,春秋航据此确立了安全信息管理流程闭环(见图1)。
图1:安全信息收集、处理和输出示意图
二、完善安全信息政策,提高牵引度
有的航空公司飞机百架,有的机场旅客运输量超千万,但收到的安全信息数量一年也就一二千份,究其原因:一是宣传力度不够,造成员工对信息作用认识不到位、报告流程不熟悉,不知道该不该报和怎么报,甚至不知道有信息报告系统;二是缺少反馈机制和激励机制,员工报送信息后,所反映的问题没有得到及时有效解决,以及有价值的信息报告后没有受益,甚至有时还会受到处罚,挫伤了员工报告的积极性;三是政策与系统设计存在缺陷,信息政策导向不正确,信息系统设计不人性,导致企业与个人对待信息不敢报、不愿报和不想报,如对保障方发生的诸如指挥错误、舱单错误、轮胎扎伤、违禁物品上机等问题,大都抱有息事宁人的态度,认为曝光了会两头不讨好,而对自身发生的问题也多有冒险侥幸、大事化小的心态,这不仅无助于问题解决,还留下不少后患;四是信息处理能力有问题,信息核实、清洁、分析及输出都需要专业且敬业的授权人员耗时耗力地处置,而企业给予这些人员的待遇和重视度是有所欠缺的。
要获取有数量、有质量的安全信息,需要有良好的安全信息政策予以保证,才能将设想变为现实。春秋航推行承诺型的、具有“责任、诚信、公开、透明、质量、高效和共享”特征的安全信息政策,以及制定了信息管理、分析评价和保证其落实效果的制度,包括:各级管理者、部门和个人都负有信息报告的责任;信息报告“三不让”理念和信息管理“九个化”举措;通畅的匿名报告途径与保密规则;完善的信用管理规定,建立安全信用档案;严肃的处罚与奖励标准,遵循从重原则,减免主动报告自身问题的责任,奖励发现危险或隐患、对安全有促进作用的信息报告;实施联合惩戒,作为员工调薪、培训、晋升、考评的参考依据,其所在部门也要受到惩戒;在不违反信息保密规则情况下,最大限度地利用信息资源,实现数据共享、经验共享和教训共享,提高信息利用率。制定政策时,要循序渐进、换位思考、以人为本,尽量减少报告困难与降低外来干扰影响,切忌一蹴而就、主观判断、武断决策。
春秋航由于积极政策引导和双向渠道便捷通畅,解决了该报告的信息未报告、该反馈的节点未反馈、该开展的分析未开展、该承担的责任未承担的问题,极大地激发了员工信息报告的热情与信心,安全信息报告量以较大的增幅逐年增加(见图2)。2018年共收集到信息报告26 437份,其中有效安全信息报告20 572份,同比增加50%,报告自身问题占比超过10%。基于航班量统计,有效安全信息量处于行业领先。
图2:员工有效安全信息报告统计图
1.信息报告“三不让”
1)不让员工区分报告类型。在员工报告信息时,不让员工自己判断报告信息属于强制报告、自愿报告还是安全建议,只需通过“安全信息报告”一个按钮即可报告。由安全职能部门信息人员负责核实和初步分类。
2)不让员工判断报告什么或报告内容有无价值。某些企业会告诉员工哪些信息需要报、哪些信息不需要报,这必然会带来弊端,首先任何安全信息都是有价值的,其次员工无法准确判断哪些需要报、哪些不需要报,容易造成信息迟报、漏报。春秋航鼓励员工报告可能影响安全的任何事宜、偏离规章的任何行为、生产中存在的任何缺陷,包含人的不安全行为、物的不安全状态、环境的不安全条件、管理的缺陷以及消除隐患或改进安全工作的建议。
3)不让员工判断报给哪里。员工信息报告有多种类别,如安全、安保、运行、服务等,分管的部门往往不同,若让员工每次报告时都要判断报给谁,势必会削弱员工报告的积极性;同时,减少报告审批流程,确保报告处理及时性,减少人为过滤或主观选择。春秋航的员工信息报告是直接统一汇总至SQM的,由安全专业人员判断、分类和处理。
2.信息管理“九个化”
1)报告渠道“多样化”。一般来讲,一线运行人员(如飞行员、乘务员、维修人员等)信息报告占公司员工报告总量的绝大部分,但传统的PC端和多层级报告端难以达到报告要“即时、便捷”的需求,久而久之,部分安全信息就被忽视性或选择性地漏报/瞒报。基于此,春秋航开发信息报告移动端口(APP、微信订阅号),对接维修信息系统MIS和飞行运行控制系统FOC(可自动传输指定的安全信息),大大提高了安全信息报告的积极性和及时性(见图3)。2018年员工有效移动报告量占比92.6%,来自MIS系统自动传输的报告占维修部门报告的63.22%。
图3:各渠道信息报告量占比示意图
2)报告出入“唯一化”。SQM作为信息报告的唯一出入口,将飞行运行、地面保障、信息安全、空防安全、航班正常、旅客服务等各专业信息报告实现统一输入、整体分发、分类处理(见图4),同时满足局方航安办、运输司、公安局等信息报告要求。
图4:信息报告出入口“唯一化”示意图
3)信息内容“简洁化”。在保证关键要素的基础上尽量减少员工信息报告时需填写的字段。同时,员工可随时在移动报告端口查询自己报告信息的当前处理节点和处理结论,方便掌握信息处理动态,有助于提升信息报告主动性。
4)报告要素“规范化”。为了提高信息报告的规范程度,减少关键信息要素遗漏,春秋航一是编制了13个满足CCAR-396部要求的信息报告要素标准模板,嵌入SQM系统;二是编写了11类重要和易出错的信息报告要素标准样例,并全员宣贯。这些措施确保了信息报告的准确性和完整性。
5)信息反馈“及时化”。信息反馈在信息管理中扮演着重要角色,是提高员工信息报告量的有力推手。春秋航为了让员工第一时间掌握信息处理状况,在信息处理的各节点,通过短信、站内信、“春秋之家”推送处理进度和结果,反馈信息处理进程。这既对信息处理质量提出了更高要求,也对岗位责任履行起到了监督作用(见图5)。
图5:安全信息反馈节点流程图
6)信息发布“公开化”。尽早以公正、客观和可理解的方式发布安全信息,有助于降低风险度、增加透明度、提升信任度。但是信息发布前应回答三个问题:什么信息可以发布,以什么形式发布,发布的原则(包括涉密、隐私)是什么。信息发布要满足三个基本条件:客观性(准确、客观、有说服力)、实用性(服务指导作用、督促改进作用、安全警示作用)、完整性(收集全面、挖掘到位);遵循“三多用三少用”原则:多用图表表达,少用文字描述;多用数据定量,少用主观定性;多用动态呈现,少用静态展示。
7)信息人员“专业化”。企业需要的是真正懂业务、守规矩、会分析、勤思考的复合型安全信息管理人员,而非是信息统计员、问题传递者;既要不惟领导意志失去原则,也要持续不断学习提高素质,保持其资质能力。春秋航安监部的信息分析与评价处多数人员学历为研究生或以上。同时,在对安全管理人员实施授权时,将安全信息管理与数据分析与评价作为应掌握的两个重要能力项目进行评估,达到标准后才可视为合格的信息管理人员并予以相应等级的岗位资质授权。
8)信息奖惩“透明化”。在信息报告方面坚持“凡有价值必奖励,凡不诚信必严惩,凡不隐瞒必减免”的宽严相济政策,建立了信息报告奖励、追责和减免制度,同时和个人/部门安全绩效档案挂钩,促进员工报告积极性,促使员工报告“不敢瞒”和“不愿瞒”,不诚信行为大幅减少。春秋航2018年共奖励员工信息报告189人次,追究信息迟报/漏报/瞒报29起,减少处罚68人次,免于处罚9人次。
9)报告文化“诚信化”。2017—2018年局方公开通报并处罚的信息报告失信事件达22起,2016年发生的“3·18”跑道冲突、“5·1”跑道外接地、“10·11”跑道冲突、“10·21”低高度未放起落架等严重事件也都存在着失信问题,其中最严厉的处罚是将企业高管加入了黑名单,当事责任人被终身停飞。这些问题表面上看造成了企业品牌形象和个人职业声誉的损失,实际上却折射出企业诚信文化的苍白和个人道德品质的瑕疵,教训深刻,影响深远。仅靠政策去提升信息报告数量与质量,其作用还是不够的,还要依赖于人的认知程度、自觉行为和主观能动性,比如非强制性信息报告、安全信息的分析和利用等。积极的安全信息报告文化具有尊重事实、推崇诚信、鼓励暴露、深究根源的特点,既要靠精神激励和员工自觉意识,又要靠制度约束和有效监督,实现自律和他律的有机统一,潜移默化地教育、引导和影响员工的思想和行为,形成良好的诚信报告环境与氛围。因此,2019年民航局将安全信息诚信报告作为建设企业积极安全文化的一项重要工作来抓,及时而精准。
三、改进安全信息系统,提高集约度
《国际民航公约》附件19要求各缔约国应“建立安全数据收集与处理系统,用于收集、存储、汇总和分析安全数据与安全信息,以支持其安全绩效管理活动”。企业建立一个功能强大、模块齐全、技术先进、客户化的安全信息管理平台,是必须的,也是不可或缺的,能够极大提升安全信息管理工作质量和效率。2012年初,春秋航基于“安全管理制度化,制度管理规范化,规范管理流程化,流程管理表单化,安全数据结构化,信息处理自动化,不同模块关联化”的基本理念与方法,自主设计与开发了国内第一个涵盖SMS和SeMS要素的安全质量管理电子化系统(SQM),该系统包括信息收集、信息处理、输出与反馈、其他辅助4个系统模块,16个一级和73个二级功能,且覆盖收集、分析、筛选、挖掘、利用和共享全过程;融入了QAR模块,实现了个性化和普遍性数据分析、个人档案、数据共享以及核心风险数据支持;引入TEM、事件调查、风险评估、安全绩效指标与预警等模型;参照ICAO、IATA和EASA的信息分类法,统一安全信息、危险诱因、监督检查、事件调查的分类法,实现安全信息的标准化和流程化,为改进安全管理提供数据分析、过程控制、系统评价的支持,确保安全信息过程“看得到(处理结果,甚至成效)、听得懂(方法)、信得过(证据和数据)、能监督(过程监控)、有闭环(循环往复、环环相扣、螺旋上升)”。
设计计算机系统时,应综合考虑信息报告方和处理方的需求,将规章中设立的信息上报时限、信息内涵和外延定义融入到安全信息平台中,实现信息报告标准模板、关键词查询、信息处理各环节记录等功能。为了更便捷地收集到信息,解决原本应相互关联信息的数据孤岛问题,SQM同步关联了维修信息系统(MIS)、运行控制系统(FOC)、电子飞行包(EFB)、乘务员与安全员日志等安全生产运行系统,并配套开发了微信报告(中英文)渠道和“春秋之家”APP,这样的多系统多渠道的信息输出与输入,促进了各系统间信息整合、共享和交换,创造全方位、多角度、更便捷、更通畅的信息收集、反馈、融合的基础与条件,这也将有利于安全信息管理平台的不断完善。
不可否认,现有安全生产系统所产生的信息之间关系复杂,存在定义不清晰、内容不规范,甚至有冲突或缺失的问题,安全信息的报告质量与处理质量离实际需要差距依然较大,这为数据分析和挖掘增大了难度。业内有一种想当然的想法,以为只要建好了安全信息系统,信息就会自动流入数据库和流出到应用端,并且能够任意调用,目前看还达不到这么智能。春秋航正在集成航路、航图、飞行排班、手册规程、故障保留等安全运行数据;进一步挖掘QAR和QACVR数据,加快与关联系统交互和飞行技术智能化进程;研究和利用人工智能技术,整理和抽取体现安全信息质量的关键词和字段,用机器学习方式,建立安全信息筛选与文本挖掘模型,解决系统异构、文本异构、语义异构、关联数据变动侦测、分析与预警影响因子等技术问题,减少要素的不完善与自相矛盾,按需做出偏差预警提醒和解决建议,防止重要信息错漏检或遗失,实现信息协同过滤、自动分类、异常发现、绩效关联等,以期提升信息处理与应用的准确性、时效性和有效性。
四、挖掘安全信息资源,提高应用度
信息收集渠道再多,分析方法再先进,没有挖掘利用信息,并客观分析和评价安全运行状态,指导安全管理方向,信息的作用就发挥不出来。
1.集成安全信息
安全信息并非只有一个来源,其来源应是影响安全生产多系统多过程多渠道的所有因素,需要集成起来发挥作用。春秋航SQM实现了与各安全生产系统信息的对接,包括航班、机场、天气、机组、维修、客货等信息,将来源不同、定义不同的信息进行规范化和结构化处理,融合为相互关联的整体,集合形成安全信息中心(见图6),并沉淀为5个基础安全信息库(不安全事件库、危险源库、问题项库、安全绩效库、飞行品质数据库)。这既解决了信息分析评价“巧妇少米”的问题,也解决了重复存储大量信息、信息存储访问负载不均衡的问题,提供了集成数量多、系统全面、更新及时的信息供挖掘利用。
图6:安全生产信息集成示意图
2.开展各类信息分析和挖掘应用
安全信息的价值在于应用。对安全信息的充分分析是对其有效应用的前提。《国际民航公约》附件19要求对“获得的信息进行有效分析,并确定为提高安全需要采取的任何行动”。要想将信息的价值分析与挖掘出来,一是要对五花八门的信息进行梳理、补缺、排序、分类、匹配,需要判断甄别、去重补缺、去伪存真、查错纠错、清理加工,形成表述规范、方便检索、利于分析、易于应用的信息,确保其可用性。二是要对安全信息实施标准化、专业化、精细化管理,对于无用信息需要归档、剔除或转入其他领域(如旅客服务质量提升);对于有用的,需进行深度分析,通过对比分析、分类分析、分布分析、相关分析、风险分析等方法,发现运行过程与管理实施存在着的异常性、特殊性、普遍性和风险性,以便做出正确的判定和决策。三是信息分析与挖掘时,利用质量管理工具与手法分析其正确性与准确性,不仅要关注因果关系,还要关注相关关系,既追求信息简单、直接的因果线性关系,还要关注复杂、间接的非线性相关关系,深度挖掘信息之间的内在联系和风险致因,综合展现时间与空间维度,精确快速定位出重点风险的特征和区域;要定期分析评估算法和评估模型的应用效果,改进不足,不断升级。
春秋航根据安全管理的需要实时开展信息分析及评价,但在开展分析前,要清晰界定做分析要解决什么问题(why),分析的对象是谁(who),选取多大的空间范围(where),覆盖多长的时间跨度(when),考虑哪些内容或项目(what),使用什么方法或模型(how),需要投入多少资源(how much)。2018年共发布各类安全分析和评价报告200余份(见图7),为解决趋势性、多发性问题,驱动正确决策提供了数据支持。
图7:安全信息分析和应用报告示意图
3.为安全绩效管理提供数据输入
利用现有的、可靠的安全信息作为安全绩效管理的重要数据输入,将有效支撑关键过程测量、核心风险预警、安全状态评价以及安全文化成熟度测量等安全重要项目的开展。不安全事件是确定风险等级的重要参考,也是衡量风险管理措施是否有效的衡量指标,如核心风险的预警触发、报告代理人安全信息占比、报告总量中自身问题占比、纠正预防措施有效关闭率等,这些指标对各级安全管理决策影响较大,既减少了类似事件的重复发生,也促进了SMS在企业的落地,达到了提升安全绩效的目的。通过信息驱动,监测实际安全状态,及时发现潜在风险,实现用20%的关键绩效控制80%的结果,发现组织与个人的短板,有效缓解风险,预测安全趋势,掌握安全规律,为安全目标的制定、安全管理的轻重、安全工作的重心提供决策依据和行动指南。
在安全信息管理实践中,既要关注方式方法这个“术”的点,如行为模型和分析工具,解决“如何做”的实施性问题,也要关注认知认识这个“道”的面,如理念与政策,解决“需要什么”的方向性问题。企业要以“术”为标,以“道”为本,这样才能从根本上寻求到解决方案,做出成效来。安全管理的成功与否,取决于管理者对安全信息的重视程度,取决于员工是否能够积极、主动、及时和真实地连续报告有价值的安全信息,取决于企业是否能够充分分析、挖掘和利用信息,取决于企业是否能够控制主要风险,防患于未然。当安全成为企业的一种核心价值观,并在所有工作中具有优先权时,持续提高安全水平就有了可能。(王清晨)
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